循证护理之如何做好证据总结
当我们在临床护理工作中需要做出决策时，常常会遇到困惑，比如救治呼吸衰竭的病人时可使用经鼻高流量湿化氧疗（HFNC），但具体到哪些病人个体需要使用HFNC，又为什么可以使用HFNC，在使用HFNC时参数该如何调节？这时候，你是会选择基于临床经验还是基于科学的研究做为依据？如何应用最佳、最新的科学证据作出对病人的护理决策，就需要我们掌握循证护理之最佳证据总结的方法。今天，我们就来谈一谈如何做好最佳证据总结。证据总结(Evidence summary)是围绕一个或一组特定主题,对关于卫生保健干预、活动相关证据(主要是指南、系统评价及高质量原始研究)的概要提炼与汇总。目的是通过严格的证据检索、文献质量评价及证据分级，汇总相关证据，为临床护理人员科学决策提供直接依据，提高临床护理质量。证据总结因其主题聚焦、来源可靠、检索全面、内容精炼、易于理解和传播,可帮助实践人员高效理解所需证据,尤其适合于证据转化前的证据资源准备。澳大利亚JBI循证卫生保健中心推荐证据总结过程包括问题的确立、文献检索、文献筛选、文献质量评价、证据总结及分级及形成实践建议六个步骤。绘制流程图如下：那具体每个步骤该如何实施？1.确立问题1.1确立研究问题时需考虑哪些问题？1.2如何将临床问题转化为结构化的循证问题？建议采用PIPOST模式进一步明确自己的研究问题，以方便后期的证据检索和筛选等。PIPOST模式是将临床问题转为结构化的循证问题模式，帮助研究者制定明确、具体的问题陈述，以在文献检索、筛选、评价和综合分析过程中提高系统性和精准性。1.3问题确立后需进行注册：国内外循证护理常用的注册网站有Cochrane协作网、PROSPERO国际化注册平台、乔安娜布里格斯研究所(JoannaBriggs Institute,JBl)循证卫生保健中心、Campbell协作网等。国内证据总结最常用的注册平台为复旦循证护理中心“国家证据总结注册平台”。以复旦护理循证护理中心的注册平台为例，注册流程如下：第一步：登录复旦循证护理中心“国家证据总结注册平台”，网址如下：http://ebn.nursing.fudan.edu.cn/home第二步：找到循证注册平台，选择证据总结注册第三步：进入证据总结注册界面，根据提示按顺序填写。2.文献检索2.1需要构建检索策略：①合理使用检索词（MeSH主题词与自由词相结合检索）第一步：以Pubmed主题词检索为例，网址如下：https://www.ncbi.nlm.nih.gov/mesh/第二步：将研究的主题的词语写入输入框，点击search按钮查询相关主题词以慢性阻塞性肺疾病急性加重期病人应用经鼻高流量湿化氧疗为例，输入“chronic obstructive pulmonary disease”检索到主题词为pulmonary disease，chronic obstructive，结合其他文献检索确认自由词包括“acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease、acute exacerbation of COPD、exacerbated COPD、COPD exacerbations、AECOPD”；输入“high-flow nasal oxygen therapy”检索主题词，没有相关主题词，就直接用自由词，包括“nasal high-flow exygen therapy、high-flow humidification oxygen therapy、high-flow nasal oxygen therapyHFNC”②合理使用布尔逻辑运算符检索（AND、OR或NOT）ABAB被检索的文献记录中必须同时包含检索词A和检索词B ABAB被检索文献中含有概念之一或同时包含检索词A和检索词BA NOT BAB被检索文献中必须含有检索词A且不能含有检索词B结合以上检索策略最终这个项目确定检索词如下：英文检索词：“acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary diseaseacute exacerbation of COPDexacerbated COPDCOPD exacerbationspulmonary disease，chronic obstructiveAECOPD” AND“nasal high-flow exygen therapyhigh-flow humidification oxygen therapyhigh-flow nasal oxygen therapyHFNC ”中文检索词：“慢性阻塞性肺疾病急性加重OR慢性阻塞性肺疾病急性发作OR慢阻肺急性加重OR阻塞性肺疾病急性加重OR慢性气道阻塞性肺病急性加重”AND“经鼻高流量氧疗OR经鼻高流量湿化氧疗OR呼吸湿化治疗仪OR湿化氧疗OR高流量氧疗”2.2搜索常用证据资源库：按照证据金字塔模型从上至下检索国内外相关数据库和专业协会网站。优先检索指南、系统综述等高级别证据。为了保证证据的时效性，尽量选择3～5年的文献。本项目主题与呼吸系统疾病护理相关，选择的专业网站有欧洲呼吸协会（ERS）、美国胸科协会（ATS）、澳大利亚和新西兰胸科协会(TSANZ)、医脉通、中华护理学会等。常用的证据资源库及网址已整理好附在文章最后。3.文献筛选3.1在结构化研究问题的基础上，制定文献的纳入和排除标准。3.2使用透明、可重复的方法筛选文献。3.3 2名研究者独立筛选，完成后比对结果，如有异议通过讨论或与第三人协商裁定。并使用文献筛选流程图的形式报告证据筛选的过程。经过文献检索后，使用文献管理软件如NoteExpress进行剔除重复文献，阅读文题和摘要排除不需要的文献，再阅读全文，最后纳入需要的文献，流程图如下。4.文献质量评价4.1常用的质量评价工具：①筛选出的文献首先判断文献类型，常见的文献类型有原始研究、系统评价、专家共识、证据总结、临床决策及指南。依据文献类型采用公开、有说服力的评价工具。需要注意的是证据总结和临床决策目前尚缺乏权威的方法学质量评价工具，一般追溯原始文献，再根据文献类型选择相应的评价工具。常见的文献类型及质量评价工具如下：类型质量评价工具原始研究Cochrane、JBI、CASP系统评价AMSTARⅡ、JBI专家共识JBI证据总结、临床决策根据纳入证据的原始研究选择工具指南AGREEⅡ4.2 由2名研究者独立对纳入文献的方法学质量进行评价，完成后比对结果，如有异议通过讨论或与第三人协商裁定。4.3 各种文献类型质量评价工具：4.3.1 原始研究质量评价工具证据总结中纳入的原始研究一般为随机对照试验（RCT），质量评价工具包括Cochrane风险偏倚评估工具、JBI循证卫生保健中心的评价工具、CASP清单，下面看一下每一种质量评价工具：（1）Cochrane风险偏倚评估工具:该工具主要从6个领域对研究的风险偏倚进行评价，每条指标采用“低度偏倚”、“不清楚”和“高度偏倚”进行判定。（2）JBI的评价工具:包括13个条目，从研究过程中随机化、对照、盲法的实施、研究对象的随访、结局指标收集及分析等方面评价RCT的总体质量，每个条目均采用是、否、不清楚及不适用进行判定。（3）CASP清单评价工具:主要应用国家英国和加拿大，共11个条目，前2条是筛选问题，后9条是细节问题。评价标准包括：“是、否、不知道”。根据JBI质量评价工具，“慢性阻塞性肺疾病急性加重期病人应用经鼻高流量湿化氧疗”中，追溯原始文献，共纳入一篇RCT，评价结果如下：条 目评价结果是否不清楚不适用1.研究对象分配是否真正采取了随机化分组？√ 2.分组方案是否采取了分配隐藏？√ 3.试验组和对照组基线是否具有可比性？√ 4.是否对研究对象采取了盲法？√ 5.是否对干预者采取了盲法？ √ 6.是否对结果测评者采取了盲法？√ 7.除了要验证的干预措施，各组接受的其他措施是否相同？√ 8.随访是否完整，如不完整，是否采取措施处理？√ 9.是否将所有入组的研究对象均纳入结果分析中？ √ 10.是否采用相同的方式对各组研究对象的结局指标进行测评？√ 11.结局指标的测评方法是否可信？√ 12.资料分析方法是否恰当？√ 13.研究设计是否合理？在研究实施和分析过程中是否有偏离标准RCT之处？√ 4.3.2 系统评价质量评价工具（1）AMSTARⅡ评价工具:共16项评价条目，根据评价标准的满意程度评价为：“是/否”、“部分是/部分符合”、“否/不符合”，质量评价结果分为4个等级：高/中/低/极低。（2）JBI评价工具:包括11个条目，每一个条目采用“是”“否”“不清楚” 和“不确定”进行判定。根据JBI质量评价工具，“慢性阻塞性肺疾病急性加重期病人应用经鼻高流量湿化氧疗”中，追溯原始文献，共纳入一篇系统评价，评价结果如下：条目评价结果是否不清楚不适用1.提出的循证问题是否清晰明确？√ 2.文献的纳入标准是否恰当？√ 3.采用的文献检索策略是否恰当？√ 研究论文的来源是否恰当？√ 5.采用的文献质量评价标准是否恰当？√ 6.是否由2名或2名以上的评价者独立完成文献质量评价？√ 7.提取资料时是否采用一定的措施减少误差？ √ 8.证据整合的方法是否恰当？√ 9.是否对发表偏倚进行评估？√ 10.是否对所报道数据支持的政策和（或）实践提出推荐意见？√ 11对今后进一步研究的特定方向是否提出恰当建议？ √ 4.3.3 专家共识质量评价工具JBI专家意见类文本证据的质量评价清单包括6个条目，每个条目均采用是、否、不清楚及不适用进行判定,总体评价结果包括纳入、排除及尚需更多的信息三类。根据JBI质量评价工具，“慢性阻塞性肺疾病急性加重期病人应用经鼻高流量湿化氧疗”中，共纳入5篇专家共识，评价结果如下：4.3.4 指南质量评价工具：AGREEⅡAGREEⅡ由6个领域(23个条目)和2个总体评估条目组成，推荐评价指南的人数至少为2人，最佳4人。每个条目评分为1～7分，1分表示指南完全不符合该条目，7分表示指南完全符合该条目。标准化计算公式：各领域得分≥60%为A级推荐≥30%的领域数≥3个为B级推荐＜30%的领域数≥3个为C级推荐实际得分-可能的最低分✖100%每部分可能的最高分-可能的最低分根据AGREEⅡ质量评价工具，“慢性阻塞性肺疾病急性加重期病人应用经鼻高流量湿化氧疗”中，共纳入3篇指南，评价结果如下：5.证据汇总及分级5.1如何进行证据汇总呢？要逐篇阅读纳入文献，逐条提取证据内容及来源，并根据主题对证据汇总。提取证据应忠于原文、标注出处，主题设置应围绕实践中的关键环节。证据汇总方法如下：• 推荐意见基本相同：选择语言简洁的推荐意见。• 推荐意见互补：合并。• 推荐意见冲突：选择证据级别高、年代新者，追溯不同推荐意见的来源，找出冲突的原因。• 内容独立的条目保留原始表述。• 若一条推荐意见中涉及多个方面时，则进行拆分。5.2如何进行证据分级呢？①原则：高质量的指南或证据总结，可以采用原来的证据分级和推荐强度划分，也可以根据需要重新划分。系统综述和原始研究需重新划分。在制作证据总结的环节，并不强调必须给出证据的推荐级别。②工具：常用JBI、GRADE分级系统，国内常用JBI证据分级系统。③方法：证据分级应由经过循证培训熟练掌握证据分级技能者完成。推荐意见需结合临床专家、方法学专家、患者代表的意见等来分析证据的可行性、适宜性、临床意义及有效性。6.形成实践建议基于证据汇总，给出简洁清晰、可读性强的实践建议。此外，还可以构建配套资源如工具、手册、流程图、视频等，增强证据的传播力与可读性。“慢性阻塞性肺疾病急性加重期病人应用经鼻高流量湿化氧疗”中，最终形成证据总结如下：以上即为证据总结的整个步骤。附：常用的证据资源库及网址：▶计算机决策支持系统：BMJ Best Practice：https://china.bestpractice.bmj.com/Up To Date：https://www.uptodate.cn/▶专题证据汇总：世界卫生组织(WHO)：https://www.who.int/publications/guidelines/en/国际指南协作网(GIN)：https://www.g-i-n.net/英国国家卫生与临床优化研究所(NICE)：https://www.nice.org.uk/美国国立指南库（NGC）：https://www.ahrq.gov/gam/index.html加拿大安大略注册护士协会(RNAO)：https://rnao.ca/苏格兰院际间指南网(SIGN)：http://www.sign.ac.uk/新西兰指南协作组(NZGG)：http://www.nzgg.org.nz/▶系统评价摘要：美国医师学会俱乐部ACP Club：https://annals.org/journalclub.aspxCochrane疗效评价摘要文献库(DARE)：https://www.cochrane.org/JBI循证卫生保健知识库：http://gateway.ovid.com▶研究摘要：Cochrane临床对照试验中心注册数据库：https://www.cochranelibrary.com/central▶原始研究：PubMed：https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/EMbase：https://www.embase.com/CINAHL：https://search.ebscohost.com/知网：https://www.cnki.net/万方：http://www.wanfangdata.com.cn/index.html▶灰色文献：Mednar深层网络医疗搜索：https://mednar.com/欧洲灰色文献信息系统SIGLE：http://www.opengrey.eu/百度学术：https://xueshu.baidu.com/
