某女，50余岁，患者于2022年X月X日初诊
主诉：反酸、烧心3月
现病史：患者3月前无明显诱因出现反酸烧心，伴见胃脘隐痛，平卧位时加重，咽部异物感，食冷易腹泻，无腹胀呕吐，食欲尚振，夜寐尚可，平素性情急躁。
体格检查：腹软，轻压痛，无反跳痛，舌淡红，苔薄白，脉沉细。
既往史：既往“焦虑症”病史，“慢性萎缩性胃炎”病史。
手术史：因“甲状腺癌”行甲状腺全切术。
家族史：否认家族消化道肿瘤家族史。
辅助检查：胃镜：慢性胃炎伴糜烂、增生，贲门炎。病理示：轻度慢性萎缩性胃炎伴肠上皮化生。
西医诊断：胃食管反流病；慢性萎缩性胃炎。
中医诊断：吐酸（肝胃不和）。
治法：健脾疏肝、轻降肺胃。
方药组成：姜半夏、茯苓、炒陈皮、炒白芍、牡丹皮、乌贼骨、蜜桂枝、炙甘草、醋青皮等
共14剂，水煎，分两次温服。
二诊，药后反酸烧心明显好转，仍感嗳气、咽部异物感，胃脘不适时易情绪急躁、心烦，加罗汉果、藏青果、栀子、淡豆豉。
三诊，近期情绪急躁减轻，咽部异物感好转，嗳气时作，咳嗽，去藏青果、栀子、淡豆豉、丹皮，加旋覆花（包煎），紫苏梗，紫苏子，杏仁，天麻，钩藤（后下）。
四诊，药后诸症不显。
按：《景岳全书·吞酸》云：“腹满少食，吐涎呕恶，吞酸嗳气，谵语多思者，病在脾胃。”《素问玄机原病式 ·六气为病·吐酸》云 ：“酸者，肝木之味也。由火盛制金，不能平木，则肝木自甚，故为酸也。”该患者的主要症状为反酸及烧心，这与历代医家所描述的“吞酸”“吐酸”基本相同。
病因病机：导师认为本病是气的圆运动失常所致全身性的功能障碍。正常圆运动为左升右降，中气斡旋；一气周流，如环无端；中气如轴，四维如轮。轴则旋转于内，轮则升降于外。病理上五行之病，皆运动不圆，作用分离，不能融合所致轴不旋转，轮不升降。中气旺，则胃之受纳、脾之运化功能有司，水谷得化，精气滋生，诸脏得养，清气左升，浊气右降，则脏实而腑通，气机升降出入有序。脾气升，肝肾之气亦升；胃气降，肺也之气亦降。如此，脾胃中气之轴运转流利，也肺肝肾四维既圆，气机开降出入无碍，则无反酸、嗳气诸症。
病理情况下，由于先天不足，或是后天调护失当，致中气受损，脾升胃降失常，则浊气不能下降，在上而致嗔胀，发为反酸、嗳气等症；中轴转动无力，则木气升发不畅，而有化酸、口苦、胁痛、气机不畅、性情急躁等症；金气沉降滞涩，可有咽喉不利、咳嗽等症；心火不能下暖肾水，肾水不能上滋心火，可出现心悸心烦等症。脾胃为人体气机升降之枢纽，一旦脾胃气机失常，则可导致其他脏腑气机逆乱。反而言之，若其他脏腑功能失调，也会引起脾胃发生继发性病变。这与黄氏提出的“医家之药，首在中气”、“土枢四象，一气周流”不谋而合。故该患者总因肝胆郁滞，肺胃上逆，导致脾胃功能失调，诸脏腑气机紊乱发为此病。
治疗：西药治疗常用PPI、P-CAB类等抑酸药往往是扬汤止沸，中药治疗若只使用瓦楞子等药取效亦是甚微。从一气周流、气机升降的角度来说，本病的用药原则可归纳为“肝升肺降、健脾和胃”。
方药分析：下气汤出自《四圣也源·卷四》，是黄元御为清降肺胃所设，功能＂治滞在胸膈右肋者＂。原方：半夏三钱，茯苓三钱，橘皮二钱，芍药二钱，贝母二钱，杏仁三钱，五味一钱，甘草二钱。麻瑞亭作为黄元御第五代传人，对下气汤的运用更加广泛，并针对不同疾病进行了各样的化裁，去五味子、贝母，加首乌、丹皮，増强对肝气的舒展条达作用。至于麻瑞亭下气汤原方中舒肝升陷平胆之丹皮、首乌，本研究未将其放于基础方中，因考虑到丹皮性寒凉，脾虚气滞证患者往往中焦不耐寒凉，故暂去之。
方中半夏降胃下气化痰，治在胃而助其降；茯苓健脾渗湿，治在脾而助其升，两者共为君药。白术健脾化湿，增强茯苓健脾升清作用；乌贼骨抑酸护胃降肺，杏仁宣降肺气，助肺下气；陈皮、杏仁入气分，清肺理气。牡丹皮、芍药入血分，疏肝升陷，桂枝能够平冲降逆，治疗脾胃虚寒之呕吐、吞酸。导师选用下气汤加减治疗胃食管反流病，切中病机。患者平素性情急躁，加入青皮等疏肝行气之品。二诊患者情绪急躁、心烦，加入栀子、淡豆豉等清除心中郁热；患者慢性咽炎，加入藏青果。三诊：咳嗽，加旋覆花（包煎），紫苏梗，紫苏子降肺气；性情急躁、嗳气时作，加入天麻，钩藤（后下）抑肝之品。
